L’Insufficienza vascolare del distretto cerebrale posteriore rappresenta la seconda causa di vertigine dopo la vertigine posizionale parossistica.

I disturbi dell’equilibrio possono assumere degli aspetti tipicamente periferici (nel caso di interessamento specifico del circolo labirintico) o centrali, associandosi a disequilibrio ed a segni e sintomi più propriamente neurologici. La particolare frequenza di queste turbe dell’equilibrio è riconducibile a diversi fattori:

A) Tutto il circolo labirintico, e delle strutture vestibolari centrali deriva dalle due arterie vertebrali, rami delle succlavie che si riuniscono a livello del tronco formando l’arteria basilare; questa decorre sulla porzione dorsale del tronco dell’encefalo e da essa originano i vasi che irrorano cervelletto, tronco, lobi occipitali e strutture labirintiche. In particolare l’arteria uditiva interna è terminale, frutto di una 3° o 4° suddivisione, nasce dalla basilare. Pertanto il circolo labirintico è privo di collaterali.

B) Le due arterie vertebrali hanno la stessa lunghezza delle carotidi interne (principali costituenti del circolo anteriore) ma rispetto ad esse hanno un diametro pari ad un terzo, questo fattore le pone particolarmente a rischio dal punto di vista emodinamico, inoltre, quasi tutti noi abbiamo una vertebrale “dominante” come flusso rispetto alla controlaterale, quindi il circolo è affidato maggiormente ad una delle due vertebrali. E’ estremamente frequente che una delle due vertebrali abbia una portata limitata, inoltre non poche persone hanno una sola vertebrale. La descrizione “canonica” dell’anatomia del circolo posteriore è presente nel 18% degli individui, non è raro ad es. che una delle due arterie uditive interne derivi dalla arteria vertebrale anzichè dalla arteria basilare.Inoltre il circolo posteriore ha una portata che è pari a circa il 20 -25% del circolo anteriore.

C) All’interno della arteria basilare i flussi delle due vertebrali sarebbero due flussi laminari separati e non si mischierebbero, a tale riguardo esistono numerosi studi, un deficit di un’arteria porterebbe ad una mescolanza dei flussi ed a squilibrio.

D) Le arterie vertebrali, a differenza delle carotidi non sono caratterizzate da un sistema di autoregolazione; ossia se cala la pressione e si riduce l’apporto ematico a livello carotideo, ci sono dei meccanismi di compenso per cui il corpo umano se ne accorge e quindi cerca di compensare; le vertebrali invece non hanno autoregolazione. Se si riduce il flusso vertebro basilare questo resta tale, solo se si riduce il flusso a livello cerebrale in seguito ad un minor apporto carotideo allora possono verificarsi delle modificazioni anche nel distretto posteriore.

E) Le arterie vertebrali, a differenza delle carotidi, passano all’interno dei forami vertebrali cervicali di coniugazione fino alla terza vertebra, a questo punto effettuano una curva a livello di 2° vertebra cervicale (epistrofeo) e 1° vertebra cervicale (Atlante) per riunirsi attraversato il forame occipitale alla controlaterale. In questa porzione al di fuori dei forami, “l’arteria è ricoperta dai muscoli propri della nuca, muscoli di tipo tonico posturale, non sotto controllo corticale, i cui recettori hanno lo scopo, per via riflessa pura di inibire i muscoli cefalogiri (muscoli deputati alla rotazione della testa per la stabilizzazione di una mira in fissazione).. Sono pertanto dei muscoli fisiologicamente preposti alla protezione dell’arteria vertebrale ed a garantirne la portata in tutti i movimenti che rischierebbero di lederla nelle curve che precedono la sua entrata nel forame occipitale. Un blocco della escursione articolare di C2 o di C1 comporta una contrattura di questi muscoli con deficit vascolare. La rotazione del capo inoltre varia il flusso delle due vertebrali, per cui la vertebrale che rimane dalla parte della torsione conduce più dell’altra, per cui vi è una variazione anche dal punto di vista emodinamico e se vi è una compressione muscolare il deficit si accentua. Questo spiega i buoni risultati che si ottengono con le manipolazioni cervicali (ottime e sicure le miotensive) di C1, C2.

F) Il labirinto è irrorato esclusivamente dal sistema vertebro basilare senza alcuna possibilità di un circolo collaterale, ed è caratterizzato da un altissimo metabolismo, superiore fino a 5 volte rispetto ad altre strutture cerebrali, ed ha delle connessioni estremamente importanti e numerose con tutte le strutture cerebrali posteriori (cervelletto, tronco ect..) anch’esse irrorate dal sistema vertebro-basilare; tutte queste strutture possono essere facilmente colpite da ipossie transitorie. I sintomi uditivi esistono ma rappresentano una percentuale di gran lungo più bassa rispetto alle manifestazioni vestibolari. Uno dei fattori che può spiegare questa differenza percentuale è la caratteristica di un ridotto calibro dell’arteria vestibolare anteriore ed anche la assenza di elementi anastomotici questo rende il canale semicircolare orizzontale e la macula più sensibili al fatto ischemico. Questo giustifica anche perché una manifestazione vestibolare isolata può essere inquadrata nell’ambito della IVB

L’insieme di questi fattori giustifica il fatto che la vertigine sia il sintomo più frequente in caso di deficit vascolare del circolo posteriore. La caratteristica fondamentale della vertigine vascolare è quella di essere estremamente aspecifica nella sua modalità di comparsa, potendo presentarsi come un disequilibrio, una pulsione, od una vera sensazione di rotazione oggettiva con caratteristiche di parossismo, potendo essere favorita ed accentuata dal movimento (ad es. nel sollevarsi dal letto) ed associandosi ad una vera canalocupololitiasi di cui potrebbe essere la concausa; si ipotizza infatti che un deficit cronico su base vascolare a carico del labirinto posteriore possa facilitare il distacco otolitico e la comparsa di una vera vertigine parossistica. La vertigine da Insufficienza vertebro-basilare è caratterizzata da un esordio brusco e da una brusca risoluzione, da una durata abbastanza breve, vertigine rotatoria ricorrente della durata di qualche minuto, in genere senza che residuino esiti neurologici, a meno che non vi sia un vero ictus labirintico o di qualche altra struttura.

I pazienti con insufficienza vertebro basilare non descrivono mai delle vertigini identiche ma con caratteristiche sempre diverse.

Un’altra caratteristica importante è che alla vertigine si associano frequentemente dei segni e sintomi neurologici; una sofferenza di un nervo cranico, ad es. di un oculomotore, un trocleare, un abducente ( sono nervi che controllano i muscoli che muovono i bulbi oculari), può essere causa di diplopia (visione doppia) transitoria, il coinvolgimento dei lobi occipitali può determinare segni visivi come fugace amaurosi (sparizione totale transitoria della vista in un occhio), deficit di campo visivo, o ancora interessamento cerebellare che può dare momentanea dismetria (imprecisione nell’esecuzione di un movimento), fugaci episodi tipo drop attack (improvvisa riduzione del tono antigravitario agli arti inferiori con possibile caduta a terra), astenia specie agli arti inferiori, cefalea soprattutto a localizzazione nucale, anartria o disartria, disfagia, parestesie bilaterali oro-facciali….ect. Se si associano dei disturbi neurologici durante la vertigine o separatamente da questa sono un segno di forte conferma che si è davanti ad una insufficienza vertebro basilare.

In genere i sintomi neurologici si risolvono anche se, se vi sono stati frequenti episodi può rimanere qualche segno permanente come un nistagmo spontaneo, un deficit labirintico ect.

LA DIAGNOSI di una IVB è prevalentemente anamnestica, l’ecocolordoppler ha infatti un 40% di falsi negativi, la RMN, può permetterci di evidenziare delle aree puntiformi in cui si sono realizzate delle microlesioni di origine microcircolatoria, ma se non vi è stato un reale danno infartuale e se il deficit è solo emodinamico non mostrano nulla, L’angioRMN permette di evidenziare una stenosi vasale, o altre caratteristiche senza utilizzare il mezzo di contrasto. La SPET può essere utile.

la terapia, oltre all’uso di farmaci ad azione vasomotoria e all’eliminazione dei fattori di rischio(alcool, fumo, controllo dietetico e correzione delle alterazioni metaboliche come il diabete) giova del trattamento manipolativo osteopatico in particolar modo incentrato sulla riduzione delle disfunzioni somatiche del tratto cervicale.